别再被“没病”骗了！肥胖、脂肪肝、糖尿病：不是孤岛，而是一场“代谢漩涡
疾病科普
代谢性疾病如肥胖、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、代谢综合征（MetS）和2型糖尿病（T2DM）的发病率正在以前所未有的速度攀升，对全球公共卫生系统构成日益严重的威胁。过去认为这些疾病的发生是相互独立的，但近期发表于《Current Obesity Reports》一篇综述提出将这些疾病视为代谢功能障碍的连续动态过程，并阐明这些疾病进程背后的共同机制，评估这一新视角下的临床价值，期望在早期阶段精准识别风险，从而有效延缓、甚至阻断病情向晚期代谢紊乱及其并发症的演变[1]。
长期以来，代谢性疾病的诊断一直依赖于僵化的阈值，体重指数（BMI）超过30 kg/m²诊断为肥胖，空腹血糖大于7.0 mmol/L定义为糖尿病。我们习惯于把“生病”看作一扇门：门这边是健康，门那边是疾病。于是在体检报告单上，只要指标没有打上箭头，我们就觉得是安全的，殊不知代谢性疾病从来不是突然发生的，它们是一个统一、动态的“光谱”。即使个体的代谢指标略低于既定的诊断标准，也可能正在经历显著的代谢恶化。你以为的“没病”，可能只是滑向深渊的中间站。在临床实践中，许多个体处于“灰色地带”（图1）。例如，有些糖尿病前期患者的空腹血糖虽未触及7.0 mmol/L的红线[2]，但其胰岛β细胞衰退可能已经悄然启动；同样，一些BMI正常的“瘦子”，内脏可能已经发生了脂肪变性。
图1 连续谱的临床异质性[1]
那么我们继续往前追溯，这些疾病形成的原因是什么呢？越来越多的研究支持这样一种观点：代谢性疾病的发展并非线性，也非必然，而是多器官功能障碍的级联反应，其背后是由一系列相互关联的核心病理生理机制所致（图2），包括胰岛素抵抗、慢性低度炎症以及脂肪因子和脂质分配失调等。
图2 代谢性疾病连续谱中的共同机制[1]
这些机制并非孤立存在，而是协同作用，相互增强，并促成了代谢疾病连续谱中观察到的特异性表型（表1）。其中，胰岛素抵抗是这一连续谱的核心致病轴，它不仅是代谢性疾病的早期特征，而且是一种持续存在的因素，会加剧疾病进展的每个阶段。
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连续谱 |
病理生理特征 |
典型生物标志物 |
可逆性 |
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代谢健康 |
胰岛素敏感性正常；能量代谢平衡 |
HOMA-IR<1.5；ALT、HbA1c水平正常 |
—— |
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超重 |
轻度胰岛素抵抗；脂肪组织肥大开始 |
BMI25-29.9.9；HOMA-IR 略有升高 |
高：生活方式改变 |
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肥胖 |
明显的胰岛素抵抗；内脏脂肪堆积 |
BMI ≥ 30；空腹胰岛素、甘油三酯升高 |
中到高：需强化干预 |
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MASLD |
肝脏脂肪含量≥5%；ALT轻度升高；早期胰岛素抵抗 |
ALT升高；CAP > 260 |
中：早期效果更佳 |
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MetS |
代谢异常簇 |
WC、BP、TG、FPG升高，或HDL-C降低 |
较低：需要多模式疗法 |
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T2DM |
β细胞功能障碍；慢性高血糖和葡萄糖毒性 |
FPG≥126 mg/Dl；HbA1c ≥ 6.5%；C肽下降 |
低：越早干预越好 |
HOMA-IR：胰岛素抵抗稳态模型评估；ALT：丙氨酸氨基转移酶；HbA1c：糖化血红蛋白A1c； TG：甘油三酯；CAP：受控衰减参数；WC：腰围；BP：血压；FPG：空腹血浆血糖
表1 代谢疾病连续谱的关键特征[1]
很多人以为，从第一口超标的果糖到糖尿病确诊，走的是一条笔直的单行道：先变胖，再到脂肪肝，然后代谢紊乱，血管壁悄悄增厚，最后是糖尿病。但研究告诉我们，真相远比这残酷且复杂。代谢性疾病从来不是“先来后到”的排队，而是一场贯穿全身、多器官纠缠、逐帧播放的系统性故障（图3）。
HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇
注：2020年，NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）被重新命名和分类为MAFLD；2023年，NAFLD的名称和定义进一步修订，更名为MASLD[3]。
图3 错综复杂的代谢性疾病[3]
代谢健康不是“全或无”的状态，而是一个区间。我们每个人都处在这个动态的连续体上。早期干预的红利巨大，因为它是连续的，所以每一个早期的微小改变都能在谱系上把你向“健康端”回拉，防止滑向不可逆的器官损伤(表1)。通过生活方式改变以及使用药物（表2）进行早期干预，可以保护器官功能并维持代谢稳态。
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治疗类别 |
首要靶点 |
主要优势 |
局限 |
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GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、索玛鲁肽） |
食欲调节，胰岛素分泌 |
体重减轻，血糖控制，MASH改善 |
胃肠道副作用，注射途径 |
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SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净） |
肾脏葡萄糖排泄 |
减轻体重，保护心血管和肾脏 |
泌尿生殖系统感染，轻微肝脏损害 |
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PPAR-γ激动剂（吡格列酮） |
脂肪/肌肉胰岛素敏感性 |
胰岛素敏感性和MASH组织学改善 |
体重增加，水肿 |
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二甲双胍 |
肝糖生成 |
胰岛素敏感性，体重中性 |
对MASH组织学的影响有限 |
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生物制剂抗细胞因子（卡那单抗、阿那白滞素） |
IL-1β/IL-1R信号通路 |
潜在的β细胞保护作用，全身抗炎作用 |
不同人群疗效不一致 |
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肠道菌群调节（益生元、益生菌、粪菌移植） |
肠道菌群组成，肠道屏障完整性，SCFA生成 |
改善胰岛素敏感性，减少炎症，潜在的体重管理 |
反应异质性，长期证据有限 |
MASH：代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎；LDL：低密度脂蛋白；SCFA：短链脂肪酸
表2 针对代谢性疾病连续谱的机制导向型药物疗法[1]
药物治疗提供了强大的工具，治疗前景也正在不断发展以适应这种代谢疾病连续谱的系统层面的理解。但生活方式的改变仍然是基础，饮食、体育锻炼和行为支持(如目标设定、自我监测、问题解决)可以同时解决肥胖、肝脂肪变性、胰岛素抵抗和心血管代谢风险，其效果通常与药物相当。重要的是，早期且持续的生活方式改变可以显著改变个体的疾病进程，尤其是在器官结构损伤根深蒂固之前实施的情况下，它们与新兴药物疗法的协同作用为代谢性疾病的干预提供了强大的机会（图4）。
图4 贯穿代谢连续谱的精准治疗[1]
05
参考文献：
[1]
Xie C, Yuan Y, Wang Y, Qi C, Wang W, An C, Aikepaer A, Zhang Y, ZhangG, Feng X, Gao H. Beyond Discrete Diagnoses: Conceptualizing Obesity-associatedMetabolicDisordersasaUnified,DynamicContinuum. Curr Obes Rep. 2025 Nov 20;14(1):81.
[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1): 16-139.
[3]Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025;393(7):683-698.
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